·毛发移植的进展

 

 

现今研究认为：AGA是一种常见的雄性诱导疾病，以特定图形的脱发为特征，受遗传和激素的双重因素影响。临床脱发图形随遗传决定的雄激素敏感性毛囊的分布而异，这种毛囊具有自身特异敏感终末器官。AGA遗传易感者，头皮雄激素受体蛋白（androgenic receptor protein，ARP）的分布和激素代谢酶水平是重要的决定因素，ARP位于外毛根鞘和真皮乳头成纤维细胞。AGA患者额部秃发区毛囊的ARP水平较枕部非秃发区高。雄激素与ARP结合后，引起间质衍生的真皮乳头和上皮衍生的毛囊细胞间信号转导的修饰，导致AGA头皮终末期毛囊向微缩的毛囊转变。Orentreich成功地把非激素敏感性毛囊移植于脱发区，并提出了“供区优势”（Donor dominance）理论，成为毛发移植的理论基础。

 

睾酮是男性主要的雄激素，在体内既可经5a-还原酶作用转化为双氢睾酮（double hydrogen testosterone，DHT）。又可经芳香酶作用转变为雌激素。DHT与ARP的亲和力是睾酮的5倍，DHT可引起颞部发际后退。女性体内芳香酶水平高于男性，故睾酮向雌激素的转化增加，睾酮向DHT转化相对减少，可能是女性AGA表现轻微且常保留前额发际的原因。最近研究发现，秃发基因（downless基因）的存在，将有助于对秃发遗传因素的进一步研究。AGA是一种多因素诱发的疾病。张怡明等认为，血液中雄激素含量的变化及秃发区雄激素的阳性表达，并不是形成脂秃的唯一因素，约35%的脂秃患者秃发区无ARP阳性表达。可能与体内微量元素Fe、SOD的含量以及家族史、精神因素、护发不当、饮食偏爱等因素有关。现今，有人认为本病为常染色体显性遗传伴可变的外显率，但也可能排除多因子遗传。

 

 

既往认为秃发患者毛发脱落后，毛囊逐渐萎缩坏死，形成永久性脱发。但近年来有西方学者认为，大多数脱发患者的毛囊并没有坏死，只是处于萎缩休眠状态，因此非手术治疗只要对路，相当于一部分患者还是可以停止脱发，能够恢复或部分恢复生发功能。

 

 

关于毛发移植后的生物学行为，多数学者同意供区优势理论，所谓头皮毛发优势供区是指某一区域内的头皮毛发能够保持终生存在，不受自然的衰老过程而脱落。它是可供毛发移植应用的区域。一般在枕颞部入发际6~8cm内。这些移植后的毛发经过短期的外科手术创伤恢复后，可保持原来毛发的所有生长特性，在新的移植区域内继续生长而且终生存在。受区微环境并不能改变供体雄激素受体水平,这正是“供区优势理论”的原因，也是自体头发移植术治疗男性雄激素源性脱发MPB能够成功的原理。因此，供区一般选择在枕部，这里有很多头发处于生长初期，移植到受区后仍然能保持良好的生长特性，并且对雄性激素不敏感。

 

 

近年来，国外学者致力于使用多种方法试图去理解毛囊上皮干细胞的生物学特征，包括细胞在调控毛发周期中的作用等。 最近出现的主要观点是毛囊上皮干细胞是多能干的，它们不仅能产生毛发所有类型的细胞,而且还能形成表皮和皮脂腺。另外，这种多能干细胞可能就是最后的表皮干细胞。有一个表皮干细胞和细胞转变可塑的例子，成人角质上皮层在胚胎真皮的诱导下形成了毛囊样的表皮。关于毛囊上皮干细胞定位，免疫组化和超微结构均暗示有干细胞特性的细胞存在于发育的人胚胎毛囊的隆突部。关于毛囊干细胞还有一个新的假说，就是隆突部干细胞和毛发生殖细胞对毛发周期的作用：如休止期毛囊有两个增殖潜能的细胞群；隆突部的毛发生殖细胞，而不是干细胞，在毛发生长期诱导中可能起主要作用；毛发生殖细胞和隆突部细胞有助于生长期毛囊分层；在生长末期，隆突源的细胞移向外皮根鞘底部并在毛球周围形成一种特殊的致密结构；在退行期，在真皮乳头的影响下，旁边的细胞在凋亡中存活并有能力形成毛胚芽；在休止期，毛发生殖细胞选择性地接受真皮乳头的信号，并能向上产生毛囊各层。

 

 

治疗秃发药物多数通过抑制雄激素代谢酶或作用与雄激素受体而发挥作用，主要有激素调节剂和生物学反应调节剂两类。前者包括雄激素阻断剂及雌激素介导剂，后者包括经美国食品药品管理局（FDA）批准，正式应用的外用育发剂。常用的有：○15a-还原酶抑制剂：如保列治（finasteride）能阻断睾丸酮向DHT的外周转化，但适应于男性，女性禁用。○2米诺地尔是能促进毛发再生的首选药物，外用浓度为2%-5%，2%适用于轻型,5%效果较好。虽然可选择的药物很多，但效果均不甚理想，停药后易复发.治疗时间宜长一些,此外,还有促进局部血液循环的药物如山莨菪碱、地塞米松，中药丹参以及具有去头皮屑、去油脂作用的洗发剂等。

 

 

 

1999年美国纽约州的Dr.Hitzij GS与美国Redfield公司所共同开发的Slot Punch（卵圆形打孔器）技术，弥补了原有的小移植单位移植的缺点，使毛囊移植的临床效果有了革命性的改进。

 

Slot Punch移植单位的制作：此移植单位根据患者供体毛囊密度不同，每个移植单位含4-6个毛囊。将供体皮瓣组织平行毛干分割成1mm宽的组织片再将组织片平行毛干分割成宽1mm长2.5mm的小移植单位。

 

移植单位的植入：植入时要使用特别的显微移植镊，45度角镊、直镊各一把。在植入时，应特别注意至夹移植单位毛囊下方的脂肪垫，不要触及毛囊，以避免损伤毛囊造成成活率的降低。卵圆形打孔器（Slot Punch）技术较老式的卵圆形打孔有许多优势之处。

 

（1）移植单位呈卵圆形，便于加工，而老式的圆形打孔技术，是用圆形打孔器在脱发区打孔，用环钻从供体处或皮瓣上直接取移植单位，浪费了大量的供体组织并破坏了毛囊供体区（在供体处形成一个个圆形的瘢痕）。由于圆形切口之间的间隔大，造成术后移植发的密度有限，达不到移植密度和理想效果。

 

（2）应用卵圆形打孔器技术，一次可以移植1000-1500个移植单位，使大面积脱发的病例（V、VI、VII期脱发）一次手术得以修复。而老式的圆形打孔技术通常仅能移植100-200个移植单位。

 

（3）由于卵圆形打孔器卵圆形切口的特点，切口之间可以紧密排列移植（但切口的间距应大于1mm），切口角度可任意变化，使一次移植发的密度接近或达到正常头发密度的水平（108根/cm2），并且外观自然、漂亮。

 

（4）卵圆形打孔器技术去掉了与移植单位面积相等的脱发区的皮肤组织，从而弥补了传统的小切口、小移植单位增加脱发面积的缺点，相当与做了一个小型的头皮缩减术。

 

（5）采用卵圆形打孔器技术，移植单位不会受到挤压，移植发分布自然、漂亮，最大限度地恢复至脱发前头发的密度和外观。

 

（6）卵圆形打孔器移植单位便于加工和植入，使手术的工作强度明显地降低，工作时间缩短。例如一台IV期的脱发手术，传统的小切口、小移植单位的方法通常需要6小时左右，采用卵圆形打孔器技术，手术时间一般在3小时。

 

（7）移植毛囊成活率高。正常头皮组织采用卵圆形打孔器技术移植，毛囊的成活率可接近100%。

 

（8）卵圆形打孔器移植技术较负压吸引移植器有更高的毛囊成活率（注：机械移植毛囊技术的成活率一般在50%左右。）

 

在手术操作过程中应注意：○1切口之间的间距及切口之间的相互平行○2切口应该上下交错状，避免整齐排列，以免造成移植发的外观太整齐而显得人工化。○3有瘢痕体质的患者应慎用此种手术方法。

 

 

应用卵圆形打孔器技术进行毛囊移植后，手术创面形成的血痂较以往小切口移植方法较多，术后应及时地进行移植区清洗，以保证移植创面的干净，避免术后移植区感染的发生。

 

国内近几年季鹰及本书作者李会民等人已开始用卵圆形打孔器技术结合显微移植单位毛囊移植技术应用于临床，并取得可喜的成绩。

 

 

随着激光技术的发展和完善，经长期的临床观察，co2激光被应用于植发领域中的受床圆孔和线段的准备，取得了较好的临床效果。Unger（1992年）首次利用超脉冲co2激光器（ultrapulse CO2 laser）开展了激光植发手术，而Vvllow引入了激光植发操作的Silktouch（sharplan laser Inc）扫描仪，自1995年开始，已把超脉冲CO2激光（coherent co.）以及silktouch作为激光植发的标准工具。目前，激光植发包括小孔激光植发、微孔激光植发及激光切线植发等技术。

 

激光植发的最显著的优越性在于手术中出血少，CO2激光通过汽化作用可以很容易封闭真皮内及皮下脂肪层的小血管（直经<0.5mm），使术后疼痛及水肿减轻，同时移植块的小型化，使术后的美发效果更好，尤其对女性的男性脱发型（MB）秃发效果极佳。术后移植块的膨起和凹陷改善明显，激光植发对于医患双方的共同益处在于术后时间的缩短。这主要是通过控制出血，是移植块容易放置而实现激光植发的。

 

激光植发的不利之处在于痂皮形成较多，且创口愈合时间延长，这两者主要与激光功率的大小有关，临床上使用功率在50W时结痂最明显。激光植发表面光滑而平整，但仍然由于真皮纤维化，可见色素减退，也有报道周边部表浅的上皮剥脱。

 

但脉超冲CO2激光应用于植发领域的受区圆孔和线段的准备尚有争论。近年来研究趋势是倾向于未来应用激光辅助头发移植，所以激光打孔植毛仍不普及。

 

 

这种毛胚切割制作机能大大缩短毛胚制作时间，但毛胚胎切割对毛发的损伤大。因此，不如人工分割细、损伤小。

 

 

Calvitron头发种植系统是由法国Medicamat     S.A.公司研制开发，该种植系统由4部分组成：

 

（1）台式控制台:包括机体、钻孔转速控制仪、种植计数器、可消毒的手机托架。

 

（2）马达手机：包括种植手机及钻孔手机，分别配有不同规格的钻孔针和种植针，均由附置微型马达驱动，脚踏控制。

 

（3）切割刀片组：该刀片组用于切取供区皮片，可一次切割出1~5条相应宽度的长条形皮片。

 

（4）自动移植皮片分割器：包括刀片工具盒、空压、两个分割刀片组，每个分割刀片组可一次加入50个双刃剃须刀片，刀片间距有1.2mm、1.5mm、2.0mm三种规格。手术在局麻下进行，供区一般选择枕部，术后加压包扎。

 

Calvitron头发种植系统种植与单纯人工种植相比有如下特点：○1发片的获取速度快：使用刀片组切取移植发片，一次最多可切取5条长发片，置入自动分割器内，一次压取可得到最多500个移植发片。如果头皮条的长度超过10cm，则多次压取可获得更多规格较均一的移植微小发片。缺点是机器对毛囊无识别功能，可能会增加对毛囊的破坏，并且术者需经过特殊培训。○2使用钻孔手机,可快速钻孔.,且控制方便，孔经大小一致，熟练者15min可打孔约500个。○3种植方便快捷：种植手机通过负压吸入发片后，把种植针置于孔内，启动活塞即可，熟练者30~60min内可种植400~500株。与传统用镊子镊取发片塞进受区孔内相比，省时、方便且植入深度均匀。目前，Calvitron头发种植系统的第二代产品“OmniGraft头发种植系统”已投入临床使用，机器性能及治疗效果均有明显提高。

 

 

为了有效缩减秃发面积，减少微小株毛发移植的数量。医师们曾经试用组织扩张器将有发部位扩张，但长时期的畸形外观影响了此项技术的临床应用。

 

法国医生Br patrick frechet发明了平铺式头皮紧缩器，利用强力弹性硅胶的紧缩功能不仅能有效拉长有发部位，还不至于形成明显的畸形，使患者易于接受。

 

 

国外通过组织工程学来进行体外自体毛囊细胞培养扩增其数量，将使有限的毛囊成为无限的供区，毛囊的数量和质量都有可能获得极大的提高和改善。毛囊的离体培养研究将有助于弄清影响毛囊生长和成熟的因素。目前，对人类的毛囊的体外培养已获得成功。还有学者提出毛发干细胞的克隆。这种疗法其实是一种自体细胞扩增技术。该方法是切取患者自身的一块带发的头皮，将毛囊的干细胞分离出来并进行培养扩增，达到一定数量后，再植回患者的秃发区，这种方法已经在老鼠及兔子身上得到成功，正准备在人身上试验。此外，目前国外有在实验室进行同种异体毛囊细胞移植并取得成功的报道。有报道将成年健康人头发的毛囊上皮肤细胞移植到另一个成年人的前臂，结果显示引起了皮间质反应，并产生了新的毛囊细胞。这是一个令人鼓舞的信息，将开辟毛发培养与移植的新领域。（供稿：李会民）

 

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